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Medizinrecht für Ärzte, Apotheker, Behandelnde und Patienten

Abrechnung / Regresse

Wie etwa funktioniert die kassenärztliche Abrechnung?

Im EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen) ist festgelegt, was der Arzt gegenüber dem Patienten für die entsprechende Leistung abrechnen darf. Am Ende eines Quartals erfolgt für jeden Kunden eine Abrechnung. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) zahlt nun den Arzt entsprechend aus und rechnet wiederrum mit den einzelnen Krankenkassen ab. Bei stationären Behandlungen erfolgt die Abrechnung direkt zwischen Station und Krankenkasse.

Bei einer privaten Krankenversicherung erhält der Patient eine Rechnung, welche er zusammen mit Rezepten oder ggf. Medikamentenquittungen an seine Krankenversicherung weiterreicht.  Der Ausgleich der privaten Krankenversicherung erfolgt dann im Rahmen des vereinbarten Tarifs. Bei Krankenhausaufenthalten erfolgt die Abrechnung in der Regel direkt zwischen Krankenhaus und Privater Krankenversicherung.

Was kann hierbei schief gehen?

Im Ergebnis viel. So kann die KV etwa im Rahmen einer Plausibilitätskontrolle die Korrektheit der Abrechnung prüfen und im Bedarfsfall auch kürzen. Zudem muss sich der Arzt an Regelvolumina halten, d.h. er muss innerhalb einer bestimmten Arbeitszeit jeweils pro Woche und Monat die entsprechenden Leistungen erbringen, um sie vergütet zu bekommen.

Im EBM sind neben den Punktewert auch Zeiten hinterlegt, wie lange die Erbringung dieser Leistung dauert. Der Arzt hat ein sog. Regelleistungsvolumen, welches sich aus einer vorgeschriebenen Arbeitszeit pro Woche und pro Monat zusammensetzt. Alle Leistungen außerhalb des Regelleistungsvolumens werden nicht vergütet. Ähnliches gilt für bestimmte medizinische Leistungen und Medikamente innerhalb des Quartals, so genannte Richtgrößen.

Was passiert im Falle des Verstoßes?

Neben Kürzungen gibt es für bestimmte Verstöße auch so genannte Regresse als Sanktionsmaßnahme.

Wie muss ich mich als Arzt verhalten?

Sobald entsprechende Vorwürfe im Raum stehen sollte unverzüglich mit deren Aufarbeitung begonnen werden. Oft sind hier Fristen zu beachten, die aufgrund der oft umfangreichen Überprüfung eine schnelle Aufarbeitung bedingen.

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